Что делать?
27 ноября 2020 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Единый день голосования в Америке. Экономно, оптимально и демократично. А в СНГ?
23 ОКТЯБРЯ 2020 // ВАЛЕНТИН МИХАЙЛОВ
3 ноября — день выборов президента США. Среди многочисленных особенностей у американских выборов есть одна, которая в России остается в тени, не вызывает вопросов и обсуждения. В этот день будет избираться не только президент! Будут переизбраны весь состав Палаты представителей, треть Сената, губернаторы в одиннадцати штатах, члены парламентов штатов в 86 из 99 верхних и нижних палат, члены верховных судов в 35 штатах, будут проведены штатные референдумы и много разнообразных местных выборов.
Можно ли жить достойнее?
18 ОКТЯБРЯ 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Речь идет не о богатстве предпринимателя, согласного дать взятку чиновнику ради своих привилегий на рынке, и не о доходах чиновника, готового оградить взяточника от конкурентов, а об уровне жизни простых россиян, повысить который можно, только блокируя такие сделки. Уровень жизни народа во все времена зависел от сложившихся в стране отношений власть имущих и простых людей.
Время выбирать
28 СЕНТЯБРЯ 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Юноше, обдумывающему житье, решающему, какую карьеру делать, советую хорошо подумать, совпадают ли его собственные представления о добре и зле со взглядами начальства. Чтобы   интересы начальства не противоречили его совести. Обращаясь к людям, наше начальство очень любит называть себя «государством». Дескать, критикуя нас, вы выступаете против «государства»! На самом деле, «государство», как его определяет толковый словарь русского языка, — это всего лишь «политическая форма организации общества». Государство — это абстракция, это добровольно-принудительное соглашение. Соглашение, к которому людей принуждают те, кто обладает силой и влиянием. Соглашение, которое остальные принимают, полагая, что принять его надо. Иначе убьют или посадят.
Белоруссия 2020 и Перу 2000
25 СЕНТЯБРЯ 2020 // ВАЛЕНТИН МИХАЙЛОВ
Страны с авторитарным режимом по своему месту на карте и культурным традициям могут быть разными, но их судьбы можно описать одними и теми же словами. Проводить параллели. ПЕРУ. Тридцать лет назад, в апреле 1990 года, в первом туре выборов президента Перу Альберто Фухимори, малоизвестный ректор аграрного университета, удивил многих. Он неожиданно занял второе место, немного уступив Марио Варгасу Льосе, самому известному писателю страны, будущему нобелевскому лауреату по литературе (2010), который в 1975-м был избран президентом международного ПЕН-клуба и которого элита страны просто обожала.
Выборы и федерализм в США. Какая связь?
14 СЕНТЯБРЯ 2020 // ВАЛЕНТИН МИХАЙЛОВ
В России есть традиция каждые четыре года высмеивать Коллегию выборщиков – существенный элемент американских выборов. Скоро придет новая волна обсуждения этой темы. Можно не сомневаться, что выскажутся десятки экспертов и мы снова услышим упреки в недемократичности американской избирательной системы. Главный недостаток критики видят в том, что кандидат, получивший большее число голосов на всеобщих выборах, может и не стать победителем. Так было всего пять раз: три раза в 19 веке и два раза в этом.
Наша культура и наша коррупция. Сравним Россию со Швецией
4 СЕНТЯБРЯ 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Сегодня жители всех стран носят европейские одежды. Но по отношению к власти, к своим неотъемлемым правам, по способности отстаивать свои интересымногим далеко до европейцев. Некоторые народы живут в условиях современных феодальных или, как говорят политологи, «естественных» государств, в которых указание начальства важнее закона, выборы — бутафория, а статья конституции, гласящая о том то, что народ есть источник власти, — фикция. В этих странах иные обычаи, иная этика. 
Ухабы на пути к правосудию
27 АВГУСТА 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Дайджест по публикациям СМИ Нужен ли нам справедливый суд? Независимый от президента, министров, полковников и генералов? Большинство россиян ответят: нужен! Впрочем, так скажут далеко не все. У обывателя с совковой культурой всегда теплится надежда, что судебные дрязги его минуют. Он знает, что в России распоряжение начальства важнее закона. Ему нужно, чтобы начальство к нему хорошо относилось, а без независимого суда он и так проживет. Но жизнь наша усложняется. Развитие бизнеса, рынок, глобализация вынуждают россиян уходить от современных феодальных порядков.
О тупике кланового капитализма
24 АВГУСТА 2020 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Протесты в Хабаровске и в Беларуси свидетельствуют, что постсоветские общества переходят на новый этап своего развития. Общества атомизированные, пораженные страхом, сменяются обществами солидарными. И у этих новых обществ, похоже, иные цели. Конечно, это уже не восстановление империи СССР и не противостояние с развитыми странами Запада. Это переход к реальному народовластию, обеспечение неотъемлемых прав граждан, в том числе права на честные выборы. Это наличие независимого и справедливого суда, реальные гарантии прав собственности. И все же важнейшим для многих остается вопрос об уровне их жизни.
Аресты губернаторов и реальность нашего федерализма
17 АВГУСТА 2020 // ВАЛЕНТИН МИХАЙЛОВ
Губернатора Хабаровского края Сергея Фургала задержали  восьмого июля.  Сразу же в городе начались протесты  и продолжаются уже более месяца. За что и против чего выступают хабаровчане? Ясно, против задержания Фургала федеральными властями. Но с другой стороны, протестующие фактически защищают один из основных принципов федерализма - разделение властей между субъектами федерации и федеральным центром. 
Клановый российский капитализм. Часть 2
6 АВГУСТА 2020 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Дайджест публикаций Леонида Косалса Кланы в современной России ведут свое происхождение с советских времен. Тогда неформальные отношения существовали на всех уровнях, снизу доверху, от заводского цеха до Политбюро. Эти многочисленные «тайные общества» были полностью закрыты для посторонних. Если «толкач» с одного завода ехал на другой, чтобы добыть дефицитный металл для простаивающего станка, то информация о том, сколько это стоило, кому именно пришлось оказать услуги или заплатить, не должна была «утекать» посторонним, так как это создавало реальную опасность попасть под пресс государства с лишением партбилета, открытием персонального или уголовного дела и другими репрессиями. Закрытые сообщества исполняли роль своего рода защитного механизма, который помогал человеку выжить в репрессивном государстве.